Nhiều người dân hiện nay vẫn lầm tưởng cứ tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục là mặc định được BHYT toán 100% chi phí. Tuy nhiên, theo Luật BHYT, đa số người tham gia chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng (người bệnh cùng chi trả 20%). Chỉ một số nhóm đối tượng đặc biệt mới được hưởng mức 95% hoặc 100% ngay từ đầu.
Đóng BHYT đủ 5 năm chưa đồng nghĩa được hưởng 100%
Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, phần lớn người tham gia bảo hiểm y tế hiện được quỹ BHYT thanh toán 80% hoặc 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của thẻ. Phần còn lại, tương ứng 20% hoặc 5%, là khoản người bệnh cùng chi trả theo quy định.
Tuy nhiên, pháp luật về BHYT có cơ chế bảo đảm quyền lợi cao hơn đối với những người đã tham gia BHYT trong thời gian dài và có số tiền cùng chi trả trong năm đạt ngưỡng nhất định.
Người tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên có thể hưởng quyền lợi đặc biệt về thanh toán chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng đồng thời nhiều điều kiện theo quy định.
Khi đáp ứng đầy đủ điều kiện, người tham gia có thể được hưởng quyền lợi không cùng chi trả trong năm. Khi đó, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng theo mức quyền lợi của thẻ trong các lần khám, chữa bệnh tiếp theo của năm.
Điểm đáng chú ý là thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục chỉ là một trong các điều kiện cần, chứ chưa phải điều kiện duy nhất.
Điều kiện để hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi tham gia BHYT 5 năm liên tục
Thứ nhất, thời gian tham gia BHYT phải đủ 5 năm liên tục trở lên.
Người tham gia cần kiểm tra quá trình tham gia BHYT của mình để biết thời gian đóng có được xác định là liên tục hay không.
Một điểm cần lưu ý là nếu quá trình tham gia BHYT bị gián đoạn trên 90 ngày, thời gian tham gia liên tục trước đó sẽ không được tính để xác định điều kiện này.
Vì vậy, những người đã tham gia BHYT nhiều năm nhưng từng có khoảng thời gian ngắt quãng nên kiểm tra lại thông tin trước khi xác định mình đã đủ 5 năm liên tục hay chưa.
Thứ hai, số tiền cùng chi trả trong năm phải vượt mức 6 tháng lương cơ sở.
Đây là điều kiện quan trọng mà nhiều người có thể bỏ qua. Không phải cứ có thẻ BHYT 5 năm liên tục là ngay lập tức được quỹ bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí.
Người tham gia còn phải có tổng số tiền cùng chi trả đối với các lần khám, chữa bệnh BHYT thuộc trường hợp được tính theo quy định vượt mức 6 tháng lương cơ sở trong năm.
Như vậy, cần đồng thời đáp ứng cả ba yếu tố: đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục và đạt ngưỡng cùng chi trả theo quy định.
